Лишь малая часть родов сегодня проходит нормально, а огромную долю оставшихся можно отнести к этой категории лишь условно, отмечает заместитель главного врача КГБУЗ "Перинатальный центр" Хабаровского края по акушерству и гинекологии Наталья Владимирова. В интервью с корр. ИА AmurMedia доктор медицинских наук рассказала об основных причинах младенческой смертности и возможностях ее снижения.
— Наталья Юрьевна, давайте для начала определимся с терминологией. Что такое младенческая смертность и каковы установленные отечественным Минздравом допустимые нормативы данного показателя?
— Должна сказать, что младенческая смертность – это очень серьезный показатель результативности любого региона РФ в плане увеличения количества жителей и профилактики смерти младенцев, и этот показатель очень четко отслеживается даже с точки зрения эффективности деятельности органа управления здравоохранением субъекта РФ.
Показатель "младенческая смертность" – это количество смертей детей до одного года на тысячу родившихся живыми. В РФ достаточно много лет данный показатель был весьма высоким. Это связано с тем, что в 2012 году мы перешли на критерии Всемирной организации здравоохранения и начали выхаживать младенцев с массой тела от 500 граммов, при этом и изменились критерии живорождения — родами стали считаться все прерывания беременности, начиная с 22 недель. Поэтому младенческая смертность в 2012 году резко подскочила, но потом, общими усилиями Правительства края, Министерства здравоохранения и квалифицированных врачей за счет внедрения современных перинатальных технологий и способов выхаживания всех, в том числе недоношенных младенцев, прежде всего в отделениях реанимации и интенсивной терапии дали свой результат – уровень младенческой смертности значительно снизился.
Что касается тенденции, то могу сказать, что, если уровень младенческой смертности в 2013 году в Хабаровском крае был почти 13 промилле, то в 2015 году он уже был 6,6, а в 2016 — 5,7.
— Можете привести пример в абсолютных числах?
— По итогам 2016 года цифра составила 112 умерших младенца по всему краю. Это очень обнадеживающие показатели, за которые наш край хвалили — совсем недавно было совещание главных акушеров-гинекологов, неонатологов, и в Москве отмечали, что в Хабаровском крае цифра снижается, и это очень хорошо. Общий российский показатель держится на уровне в 6 промилле, так что мы сейчас находимся в рамках общей тенденции. Конечно, ставится цель постепенного снижения до 3 промиле, но я хочу сказать, что даже в очень высокоразвитых странах, например в Японии, показатель младенческой смертности все равно есть, там он закрепился на уровне в 3 промилле. И опыт Японии показывает, что полностью избавиться от этих случаев не получится никогда, потому что действует множество различных, в том числе социальных, культурных и других факторов.
— Каковы же ключевые факторы?
— Основные причины – перинатальные, те, которые были зафиксированы у матери во время беременности и родов и впоследствии привели к смерти младенца. На втором месте врожденные аномалии развития, они продолжают занимать свое место, хотя на протяжении последних лет они очень сильно снизились в общей структуре – с 22 до 13%. Это произошло благодаря своевременной пренатальной диагностике, прежде всего, первого триместра развития эмбриона и целому ряду других организационных мероприятий. Третье место часто меняется – это могут быть острые инфекционные заболевания или травмы и отравления. Нужно понимать, что все факторы, в том числе и социальные, входят в младенческую смертность, именно поэтому полностью избавиться от них мы никогда не сможем. Все социальные факторы мы не уберем, как бы нам того не хотелось, ведь к ним относятся и отсутствие наблюдения при беременности, и роды на дому, и даже убийство младенцев матерями... и так бывает.
— Если на третий в списке фактор мы повлиять не можем, то первые два поддаются хоть какому-то контролю?
— Да. Но отмечу, что и инфекционные заболевания тоже предотвратимый фактор. Если ребенок заболел респираторной вирусной инфекцией, помочь можно… но при этом, возвращаясь к моим словам о социальных факторах — вот у нас в Хабаровском крае в январе произошло шесть случаев смерти детей на дому, в том числе, два – от острой вирусной инфекции, один – на пожаре, один – от заглатывания инородного тела. Ни один из родителей этих детей не обратился за медицинской помощью своевременно. Многие занимаются самолечением. В связи с этим, детям не оказывается своевременная помощь. А это один из тех факторов, которые свидетельствуют о низкой культуре нашего населения в области медицины. Плюс к этому бесконечная реклама лекарственных средств, которая только подталкивает людей этим самолечением заниматься. Тем не менее, то, что от нас зависит — перинатальные причины, мы стараемся снижать благодаря технологиям родовспоможения и выхаживания даже очень маленьких детей.
При оказании медицинской помощи младенцам крайне редко случаются врачебные ошибки (или ятрогенные осложнения, как их принято называть). Это связано с тем, что имеются четкие протоколы и стандарты оказания помощи детям после рождения. А при внутриутробном состоянии ребенка, когда он называется плод, ему трудно оказать помощь, потому что она оказывается опосредованно (через организм матери). В настоящее время нет таких технологий, которые бы воздействовали напрямую на плод с полной эффективностью. Это же касается и родов. Каждый врач знает, как они начинаются, но никто не знает, как они закончатся.
— Это касается и родов, огромная часть из них только условно может считаться нормой. К сожалению, абсолютно нормальных родов в среднем примерно 30%, все остальное это осложненные и патологические роды. А осложнения могут возникать самые разнообразные, в общем-то, ничего может не предвещать, но у женщины окажется генетическая предрасположенность, например, к слабости родовой деятельности, и схватки будут развиваться не правильно. Естественно, мы эти состояния начинаем лечить, но вследствие подобной слабости могут возникнуть и другие осложнения, роды могут закончиться операцией кесарева сечения. Одним из недавних примеров подобной ситуации можно назвать нашумевшую историю во 2-м роддоме, когда мать потеряла младенца. Насколько это было предотвратимо, мне сложно сказать, потому что не я вела эти роды, и мы с вами не вправе обсуждать презумпцию невиновности врача, а точнее, целой бригады врачей.
— Можете подробней рассказать, что там произошло, ведь ребенка после родов доставили именно в Перинатальный центр?
— У младенца случилась аспирация околоплодными водами. Она произошла за счет того, что у него при доношенном сроке беременности, по-видимому, были не совсем зрелые легкие, и развились дыхательные расстройства.
— Это уже как раз патология вынашивания плода?
— Да, к сожалению, не всегда, не во всех случаях можно при беременности диагностировать патологию плода, какие-то структуры и органы плода не всегда созревают правильно и своевременно, в частности, недостаточно зрелые легкие встречаются даже у доношенных по сроку детей. И вот в родах, в норме, плод не должен осуществлять дыхательные движения, а за счет незрелости легких, в данном конкретном случае, он по-видимому начал это делать и наглотался околоплодных вод. Поэтому, когда он родился, а родился он в состоянии тяжелой асфиксии, были проведены первичные реанимационные мероприятия, эти воды пытались убрать. Но это ведь не просто вода, это субстрат, в котором очень много белка, и этот состав поразил легкие, поэтому вылечить тяжелое поражение легочной системы уже не представлялось возможным.
— Но ведь существует целый регламент необходимых к проведению мониторингов, вплоть до кардиомониторирования плода, неужели при всем при этом патология может остаться невыявленной?
— Безусловно, существует стандарт – "одноплодные роды в затылочном предлежании" — это наш основной клинический акушерский протокол, где в принципе кардиомониторирование за состоянием плода может проводиться каждые 2-3 часа в течение 30 минут, и не более того. Кардиомонитор или фетальный монитор, конечно же, не дает 100% эффективности, как и УЗИ, на котором мы всего не видим. Все это относительно – плод находится в матке, матка закрыта передней брюшной стенкой и невозможно увидеть целую картину через все эти слои ткани. И то, что плод аспирировал околоплодные воды, на кардиомониторе совершенно не видно. Опять вернемся к описанной выше ситуации, там ведь оперировать начали только с позиции родовой слабости, а внутриутробные страдания младенца выявились только после рождения. И подобные ситуации невозможно предотвратить, примерно 1,5-2% родов могут осложняться мекониальной аспирацией или аспирацией околоплодными водами, а летальность у этого состояния 93%. К сожалению, эти роды и попали в данную категорию.
— Вы отметили, что в последние годы увеличилась патология родов?
— Роды нормальные, когда я начинала работу 28 лет назад, были главенствующей группой и занимали порядка 70% от общего числа, сейчас же это всего 30%. То есть нормальные роды сегодня – редкость.
— Можно ли каким-то образом минимизировать риски при родах?
— Я очень много лет, с 1995 года, занимаюсь женщинами, у которых были потери детей и потери беременности вообще, и абсолютно четко уверена, что только планирование беременности может помочь завершить ее успешно.
