Единственным бюджетным медучреждением, централизованно занимающимся лечением хабаровских пациентов с диагнозом ДЦП, является КГБУЗ "Городская поликлиника №8". В интервью с корреспондентом ИА AmurMedia невролог медучреждения Олег Дианов рассказал о специфике работы с пациентами, которым поставлен такой диагноз, их количестве в краевой столице и факторах, которые могут способствовать развитию болезни.
— Олег Анатольевич, расскажите, пожалуйста, что представляет собой детский церебральный паралич?
— Детский церебральный паралич – это группа заболеваний с различными этиологией, патогенезом, клиникой и реабилитационным прогнозом, которые проявляются, психическими, речевыми, но, прежде всего, двигательными нарушениями. Существует классификация детского церебрального паралича профессора Семеновой, в соответствии с которой выделяют несколько форм спастического церебрального паралича, который сопровождается повышением мышечного тонуса.
— Как давно проводится лечение ДЦП в краевой столице?
— В Хабаровске работу по реабилитации детей с ДЦП мы начали в 2009 году по инициативе тогда еще управления здравоохранения. На базе нашей поликлиники был создан кабинет детского церебрального паралича, мы начали вести городской регистр детей с ДЦП, спастичностью, дистониями и организовали работу по инъекционной терапии препаратом "Диспорт".
— Насколько мне известно, ДЦП болеют в среднем два человека из тысячи, а какова ситуация с заболеваемостью в нашем городе, насколько она отличается от общероссийской?
— Статистические данные по Хабаровску совпадают с общероссийскими, я общался со специалистами по ботулинотерапии из различных городов и количество детей, состоящих у них на учете, совпадает с нашим так же, как и среднее количество инъекций. На учете в нашем регистре состоит 120 пациентов с детским церебральным параличом, получающих лечение инъекциями ботулотоксина. Их количество постепенно увеличивается – добавляются новые дети, например те, кто достиг возраста двух лет (на учет мы ставим только с этого возраста, так как официально зарегистрированные показания для применения препарата ботулинотерапии препаратами ботулотоксин – это деформация стопы у детей старше двух лет, и мы просто не имеем права инициировать ребенка младше этого возраста). Добавлю, только за прошлый год, мы инициировали 135 человек с ДЦП. Дело в том, что далеко не всем показано применение ботулотоксина и не для всех случаев оно является целесообразным. К тому же очень важно само время начала ботулинотерапии – бывает, что дети поступают в поликлинку уже в возрасте семи лет и позже, а в этом случае возможность помочь ребенку с помощью локальных инъекций ботулотоксина весьма ограничена. Оптимальный возраст, когда можно получить наилучший результат – это 2-3 года.
— Расскажите немного подробнее, отчего вообще может возникнуть ДЦП, какие факторы повышают вероятность заболевания?
— Основной причиной детского церебрального паралича является поражение головного мозга, в основном, во внутреутробный период и во время родов. К сожалению, диагноз ДЦП далеко не всегда может быть поставлен сразу при рождении ребенка. Как правило, при рождении ребенка детский невролог находит отклонения в неврологическом статусе и первично ставит диагноз перинатальная энцефалопатия, то есть повреждение головного мозга, связанное с воздействием каких-то неблагоприятных факторов: гипоксии, родовой травмы или их совокупности. Для такого ребенка даже нормальный родовой акт становится травматичным. Кроме того, в развитии повреждений центральной нервной системы имеют значение такие факторы, как внутриутробная инфекция, соматические и гинекологические заболевания матери во время беременности. Сам же диагноз ДЦП может быть выставлен гораздо позже, в 7-9 месяцев, иногда даже в возрасте около года.
— Существует расхожее мнение, что любая черепно-мозговая травма на первом году жизни может привести к возникновению ДЦП, так ли это?
— Нет, это заблуждение, черепно-мозговая травма, произошедшая в постнатальный период, не приводит к детскому церебральному параличу.
— Лечением ДЦП в Хабаровске занимаются, в основном, частные клиники, а среди бюджетных учреждений — только 8-я поликлиника, или есть и другие лечебные заведения, работающие с данной проблемой?
— Из амбулаторно-профилактических учреждений инъекционной терапией при детском церебральном параличе в рамках программы льготного лекарственного обеспечения занимаемся только мы. Действует также Перинатальный центр, где в психо-неврологическом отделении работают подготовленные по ботулинотерапии специалисты, но они обслуживают в основном краевых пациентов.
— Вы уже неоднократно упоминали, что при лечении пациентов с детским церебральным параличом применяете метод ботулинотерапии, объясните, пожалуйста, в чем преимущества этого вида лечения?
— Прежде всего, при ДЦП инвалидизирующим фактором является наличие спастичности — повышения мышечного тонуса, а повышенный мышечный тонус значительно ограничивает функциональные возможности ребенка. В первую очередь, ограничен объем движений в суставах конечностей, из-за чего формируется патологическая походка и патологическая поза. Спастический синдром подразумевает не только повышение мышечного тонуса, но и наличие патологических рефлексов, например, в виде содружественных движений и прочего. Развивается патологический неправильный рисунок ходьбы. На этом фоне, если своевременно не начать принимать эффективные меры по снижению спастичности, у ребенка развиваются вторичные ортопедические нарушения: у него формируются контрактуры суставов конечностей, возникает перерождение мышц – функционирующая мышечная ткань частично замещается нефункционирующей соединительной. Помимо этого, происходит укорочение мышц, помимо костной и суставной контрактур формируется мышечная контрактура, соответственно в дальнейшем возможности реабилитации такого ребенка значительно ограничены. Инъекции препарата ботулотоксина позволяют гораздо эффективней, чем пероральные лекарственные средства, бороться с повышенным мышечным тонусом. Благодаря этому профилактируются как костные и мышечные контрактуры, так и другие вторичные ортопедические нарушения. Формируется более совершенный стереотип ходьбы, профилактируется такое, часто встречающееся в детской ортопедической практике заболевание, как дисплозия тазобедренных суставов, подвывих и вывих тазобедренных суставов у детей первого года жизни. Если ребенку в дальнейшем будет показано оперативное вмешательство, то инъекции ботулотоксина могут значительно его отсрочить или вовсе избежать.
— То есть, благодаря ботулотерапии ребенок, хоть и с ограничениями, но может вести нормальный образ жизни?
— Регулярные инъекции препарата за счет снижения мышечного тонуса позволяют более эффективно реабилитировать такого ребенка, потому что увеличивается объем движений в суставах, соответственно, улучшается функция конечностей, начиная от ходьбы до хвата руками, очень важного для развития ребенка.
— Каков верхний возрастной потолок при лечении ДЦП? До какого возраста применение ботулотоксина остается эффективным?
-Верхнего возрастного потолка, по сути, нет. Пока инъекции эффективны, мы продолжаем их делать. Есть взрослые пациенты, которые благодаря регулярным инъекциям препарата полностью интегрированы в социальную среду, работают, ведут активный образ жизни. Некоторые могут управлять транспортными средствами и даже активно занимаются спортом. Существуют, конечно и тяжелые формы ДЦП, поэтому нельзя сказать, что лечение всегда приводит к одним и тем же результатам, для каждого составляется индивидуальный прогноз и выставляются реальные цели того, чего мы действительно хотим и можем добиться, для одного ребенка – это может быть улучшение функции ходьбы, а для другого лишь облегчение ухода за ним родителями, уменьшение его страданий и профилактика более тяжелых осложнений.
— От кого изначально поступила инициатива по организации центра лечения ДЦП на базе вашего медучреждения?
Изначально это была инициатива управления здравоохранения, так как существовала серьезная потребность в централизации усилий по лечению данного недуга. И когда решалась на базе какого медучреждения она будет создана, выбрали именно 8-ю поликлинику, так как в ней уже обслуживались пациенты с ДЦП.
— Как вообще вышло, что поликлиника стала проводить лечение ботулинотерапией?
— В нашем городе есть достаточно большое количество пациентов с ДЦП, синдромом спастичности и дистониями, которым просто необходимо получать регулярные инъекции препарата ботулотоксина в соответствии с утвержденными в России стандартами лечения. И такой службы в Хабаровске до 2009 года на базе амбулаторно-поликлинических учреждений просто не было. Пациенты получали инъекции в частных клиниках, иногда в стационарах, в краевой клинической больнице № 1 – если речь идет о взрослых пациентах, перинатальном центре – если это дети. Повторюсь, инъекции должны быть регулярными и проводиться с определенной периодичностью. Мы четыре раза в год инициируем каждого пациента и, важно отметить, что таких массовых инъекций в Хабаровске до нас никто не проводил. И вот эта служба первично была создана на базе нашей поликлиники. Поначалу, конечно, был сложный период, когда нам пришлось самостоятельно разрабатывать стандарты по ботулинотерапии, которые затем были утверждены тогда еще управлением здравоохранения и мы долгое время работали руководствуясь именно этими стандартами.
— Вы обучались методам ботулинотерапии самостоятельно или проходили какие-то курсы?
— Данный метод лечения требует особой подготовки специалиста. Первичную подготовку я проходил, как и все ботулинотерапевты Дальнего Востока, у нашего регионального тренера Ильи Фальковского на базе частной клиники "Аквамед". Я получил сертификат, дающий право заниматься инъекционной терапией с использованием препарата "диспорт". Интерес к этой проблеме был высокий, в Хабаровске проводились обучающие семинары, в том числе с участием специалистов из Москвы и Санкт-Петербурга. В 2009 году приезжала одна из основоположников ботулинотерапии в России профессор Ольга Орлова, которая проводила обучающий семинар с выдачей сертификата на китайский препарат "лантокс". Также в 2009 году я проходил обучение в Москве, где попал на один из первых тематических циклов совершенствования по ботулинотерапии на базе первого московского медицинского университета, организатором которого также выступала Ольга Орлова. В этом же году я прошел по своей инициативе несколько дополнительных циклов обучения в различных частных клиниках. И впоследствии, конечно, участвовал в ряде циклов на базе Клиники Фальковского и ДВГМУ.
Беседовал: Евгений Никитенко
